Già da qualche anno conosco ed applico il protocollo low-FODMAP per colon irritabile: qui trovate gli articoli che avevo pubblicato in merito. Penso di essere stata tra le primissime in Italia che si è interessata a questa tipologia di dieta: ricordo che all’epoca ho dovuto fare ricerche su siti inglesi e australiani, perché di italiano non c’era nulla. Era stata un’amica medico a segnalarmi il protocollo FODMAP, dopo essersi trasferita con marito e figlia negli USA: mi aveva passato gli studi scientifici, e da lì avevo cominciato ad approfondire la tematica. 
Pensavo -con ingenuità- di essere finalmente arrivata a capire che cosa causasse i disturbi intestinali di cui tante persone soffrono, senza che vi sia alcun motivo rilevabile attraverso visite gastroenterologiche o test delle allergie.

Vi riassumo brevemente. 
Esistono delle sostanze contenute negli alimenti che sono state definite FODMAP, un acronimo che sta ad indicare molecole fermentescibili dalla flora batterica intestinale. In persone particolarmente sensibili o predisposte, la fermentazione è tale da causare disagi significativi, con meteorismo, dolore, gonfiore e distensione addominale, sintomi che spesso si accompagnano ad alvo alternato (periodi di stitichezza e periodi di dissenteria).
La dieta low-FODMAP si propone di eliminare per un periodo di tempo tutti gli alimenti ad alta concentrazione di FODMAP, così da aumentare la tolleranza individuale e far sì che vengano poi tollerate determinate quantità (soggettive) di alimenti inizialmente esclusi. 
La lista più completa di alimenti contenenti FODMAP è consultabile sulla Monash app.

Schema alimenti FODMAP
Schema alimenti FODMAP (clicca per ingrandire)

In certi casi la dieta low-FODMAP pura e semplice funziona. E’ ad esempio il caso di Elena, una mia paziente che, dopo un periodo di eliminazione, ha individuato quali fossero i FODMAP più problematici per lei, decidendo pertanto di eliminarli completamente, e concedendosi invece piccole quantità di altri FODMAP. Qui trovate il suo bellissimo sito di ricette, che consiglio anche a chi non soffre di colon irritabile!
In altri casi, invece, la dieta low-FODMAP non funziona. O meglio: sembra che l’iniziale netto miglioramento sia preludio ad un’aumentata sensibilità verso moltissimi altri alimenti, che di FODMAP non avrebbero proprio traccia. Ad esempio, si parte con il non tollerare il latte a causa del contenuto di lattosio (molecola FODMAP) e si arriva a non riuscire a tollerare nemmeno un po’ di parmigiano, che di lattosio non ne contiene una bricola. Oppure, può capitare che nonostante le eliminazioni l’intestino continui ad essere sottosopra.

In questo intervento vorrei porre l’attenzione sui motivi che più frequentemente ho incontrato nella mia pratica ambulatoriale circa la scarsa efficacia della dieta low-FODMAP con successivo reintegro, sperando che sia d’aiuto sia a tanti colleghi che mi scrivono per avere un confronto, sia a tante persone che si approcciano a questa alimentazione dopo essersi informati online.

Dieta non anti-infiammatoria

Escludere i FODMAP non è sufficiente, se la dieta non è antinfiammatoria. 
Il colon irritabile determina uno stato di infiammazione cronico, anche se latente e leggero. La dieta deve prevedere l’apporto quotidiano di sostanze antinfiammatorie, volte a diminuire la reattività intestinale e le conseguenze negative dei radicali liberi.
Se ad esempio state escludendo tutti i FODMAP, ma utilizzate spesso prodotti industriali “consentiti” (gallette, biscotti di riso, succhi di frutta, affettati, tonno in scatola…), mangiate poco pesce pescato ricco di omega-3, usate principalmente frutta e verdura trattate con cloro come disinfettante (ortaggi da supermercato), e via dicendo… Il vostro carico infiammatorio non migliorerà mai, e i vostri sintomi intestinali non si leniranno oltre un certo limite.
In particolare fate attenzione a non eccedere nel consumo di proteine animali (in particolare carne di manzo, mucca, vitello o maiale), farinacei e oli vegetali. 
A proposito di oli vegetali… Questo potrebbe essere uno dei problemi maggiori: come sappiamo (articolo qui) il bilancio tra omega6 e omega3 è fondamentale al mantenimento di un quadro antinfiammatorio. Gli oli vegetali in generale, e quelli raffinati nello specifico, sono potentemente proinfiammatori perché ricchi di omega6. Se per motivi di lavoro o di piacere pranzate e cenate spesso fuori casa, potreste avvertire gli odiati sintomi intestinali anche dopo aver ordinato un semplice branzino ai ferri con patate. Nei ristoranti, infatti, vengono usati quasi esclusivamente oli vegetali per cucinare. Se invece i vostri pasti fuori casa non sono frequenti, non dovreste avere problemi (a meno che ordiniate qualcosa ad alta concentrazione di FODMAP, come una zuppa di cipolle!).
Fate attenzione anche a non eccedere nel consumo di frutta secca: come ho spiegato qui, non è sostituibile all’olio extravergine di oliva come fonte di grasso. L’olio extravergine è antinfiammatorio, la frutta secca no. Inoltre, contenendo sostanze antinutrienti (articolo consultabile qui), potrebbe crearvi problemi digestivi vista la vostra predisposizione a disturbi gastrici e intestinali. 
La frutta secca che potreste tollerare meglio sono le noci di Macadamia, ricchissime di grassi monoinsaturi come l’olio extravergine.
Alimenti che possono aiutare a ridurre l’infiammazione sono: olio extravergine di oliva, olio extravergine di cocco, avocado, zenzero, curcuma (con un pizzico di pepe nero), centrifugati ed estratti di verdura, pesce pescato in mare.

Aumentare gli alimenti anti-infiammatori
Aumentare gli alimenti anti-infiammatori

Eccesso di carboidrati

In generale, i carboidrati sono fermentescibili dalla flora batterica intestinale. Come avevo detto nei primi due articoli riguardanti i FODMAP, alcune fonti di carboidrati contengono anche FODMAP: è il caso della maggior parte della frutta, degli alimenti integrali e della segale. Ma anche qualora scegliessimo carboidrati low-FODMAP (riso bianco o patate, ad esempio), ma eccedessimo nelle dosi, ecco che la fermentazione intestinale non scomparirebbe del tutto.
Purtroppo questa potrebbe essere un’arma a doppio taglio: molte persone che soffrono di colon irritabile sono anche magre o addirittura sottopeso; limitare loro i carboidrati significherebbe incentivare una perdita di peso non auspicabile. Per questo motivo potrebbe essere utile sia aumentare la quota proteica e lipidica complessiva, sia ipotizzare un sostegno da integratori a base di aminoacidi essenziali e/o BCAA.

Eccesso di fibra
Vale più o meno lo stesso discorso appena fatto riguardo i carboidrati: se si eccede con la verdura e la frutta, pur da fonti low-FODMAP, si continuerà ad accusare fermentazione intestinale. Nelle prime settimane di dieta è importante tenere basso l’apporto di fibra vegetale, eventualmente compensando con centrifughe ed estratti di frutta e verdura per garantire un corretto apporto minerale, e dilazionando il consumo di vegetali in almeno 5 momenti differenti della giornata.

Presenza di sostanze non FODMAP ma disturbanti

Esistono alimenti che, pur non essendo FODMAP e non contenendo né fibra né carboidrati, possono indurre sintomi di colon irritabile, in particolare se il nostro intestino è predisposto. 
Gli alimenti maggiormente disturbanti sono il caffè (ahimè spesso usato come “lassativo”, con conseguente peggioramento del quadro clinico), gli alcolici e la nicotina. Se siete a dieta low-FODMAP ma siete accaniti fumatori o assumete quotidianamente caffè o alcol, vi pregherei di porre l’attenzione e di rivedere queste vostre abitudini.
Altri alimenti cui fare attenzione: il tè nero o oolong, l’eccesso di cioccolato fondente, l’abuso di anguria o melone, la buccia dei peperoni, i semini e la buccia dei cetrioli.

Il caffè può agire come pseudo-FODMAP
Il caffè può agire come pseudo-FODMAP

Presenza di glutine

Come molti studi hanno dimostrato (consultare bibliografia al termine dell’articolo), molti pazienti con sintomi di colon irritabile soffrono di NCGS (sensibilità al glutine non-celiaca). Sebbene il glutine non sia, di per sé, un FODMAP, potrebbe essere un vantaggio eliminarlo dalla propria alimentazione in un regime low-FODMAP. 
Attenzione! Esistono proteine strutturalmente simili al glutine che sono presenti anche in cereali naturalmente gluten-free come la quinoa o il grano saraceno o il mais. Sarebbe pertanto opportuno testare solo il riso bianco come fonte di cereali qualora non si rispondesse ad una dieta low-FODMAP “classica” (che prevede alimenti contenenti glutine).

Presenza di latticini
Come abbiamo visto nei precedenti articoli, il lattosio è uno dei principali FODMAP, responsabile di meteorismo, gonfiore addominale e dissenteria. Molte persone che si approcciano alla dieta optano per latticini delattosati: latte o yogurt o mozzarella senza lattosio, ad esempio. 
In realtà, i prodotti delattosati contengono comunque una piccola quota di lattosio, che -specialmente all’inizio della dieta- potrebbe risultare controproducente. 
In più, latte e derivati del latte -di qualsiasi tipo siano- contengono caseina, una proteina che incentiva l’aumentata permeabilità intestinale (leaky gut syndrome), impedendo un’armonica remissione dei sintomi.

Diagnosi scorretta o incompleta

Dall’esperienza ambulatoriale, risulta evidente che a volte la diagnosi di colon irritabile non è corretta, o meglio: risulta incompleta.
Per colon irritabile (o IBS) si intende una sindrome le cui concause possono essere molteplici: la dieta aiuta a modulare i sintomi acuti, a ristabilire una buona permeabilità intestinale e a disinfiammare il tratto gastroenterico. Ma non sempre può agire direttamente sulle cause scatenanti.
Le patologie più frequentemente associate a colon irritabile, e di cui è bene accertare la presenza o assenza, sono:
– Endometriosi (nelle donne). Ne avevo parlato qui: l’endometriosi può ricalcare i sintomi di colon irritabile nelle due settimane che precedono il ciclo. Se notate che i vostri sintomi non sono presenti tutto il mese, ma solo in concomitanza della fase luteale del vostro ciclo, fatelo presente sia al medico che al ginecologo: potrebbe essere campanello di allarme per endometriosi.
– Allergia al nichel. Una delle allergie più insidiose, su cui ritornerò in seguito. Può avere manifestazioni cutanee (prurito, eczema, comparsa di pompi o rush cutanei) e/o intestinali (coincidenti a colon irritabile: gonfiore, meteorismo, alvo alternato, distenzione addominale). Purtroppo, il nichel è un metallo presente in quasi tutta la frutta e la verdura, i prodotti integrali, gli inscatolati, il caffè, gli oli vegetali. E’ consigliabile verificare l’allergia al nichel attraverso un esame prescrivibile dal medico ed effettuabile in ospedale; se risultate positivi al nichel è necessario fare una dieta ad eliminazione piuttosto monotona e rigida, e al contempo assumere integratori che aiutino la chelazione ed eliminazione del metallo dal corpo. Possono essere utili, sempre su consiglio medico, la Zeolite, la Clorella o il Ribes Nigrum. Fatevi consigliare e seguire passo passo.
– Spesso viene diagnosticata come colon irritabile una patologia completamente differente, la SIBO (crescita batterica eccessiva a livello dell’intestino tenue). Sebbene i sintomi siano pressoché identici, la SIBO è caratterizzata da un miglioramento a seguito dell’uso di antibiotici e un peggioramento dopo l’uso di probiotici: questo avviene perché gli antibiotici vanno ad azzerare tutta la flora batterica del tratto gastrointestinale, quindi anche quella sovracrescita nell’intestino tenue. Viceversa, i probiotici favoriscono lo sviluppo della flora. 
In questo caso l’aiuto della dieta FODMAP è importante, ma non sufficiente: oltre ad un’eliminazione dei cibi FODMAP va seguita una dieta a basso contenuto di carboidrati, senza alcuna fonte di fruttosio e senza frutta secca. Vanno evitati i probiotici, e vanno utilizzati in modo personalizzato integratori di vitamina B12, glutammina, magnesio e zinco. Con l’aiuto di un bravo gastroenterologo vanno opportunamente somministrati antibiotici. 
La SIBO deve chiaramente essere diagnosticata da un medico gastroenterologo.

Nella SIBO si trae giovamento da cure antibiotiche, al contrario di quello che si potrebbe pensare
Nella SIBO si trae giovamento da cure antibiotiche, al contrario di quello che si potrebbe pensare

In caso di sintomi da colon irritabile che non regrediscono in alcun modo, per esperienza diretta (mio fratello) vi consiglio di fare un test fecale per verificare la presenza di infezioni batteriche o parassitarie. Magari, come è successo a lui, avete contratto una parassitosi durante un viaggio all’estero (anche avvenuto anni fa), parassitosi che è rimasta silente per anni e che ha cominciato a manifestarsi in un periodo di forte stress o di abbassamento delle difese immunitarie. 
Come nel suo caso, potrebbe darsi che per ben due volte non venga diagnosticata la parassitosi perché il test fecale non viene effettuato nel momento di replicazione del parassita; se avete fatto viaggi all’estero in paesi “sospetti” e il vostro colon irritabile continua a non darvi tregua, insistete con il medico su questo punto.

Abuso di lassativi o di sostanze ad azione lassativa
Il colon irritabile è frequentemente associato a accelerato transito intestinale, con dissenteria e feci non formate. In certi casi, tuttavia, è caratterizzato dalla manifestazione opposta: la stitichezza. 
Ed ecco che si può aprire il circolo vizioso, soprattutto nelle donne. La stitichezza crea un forte disagio psicologico, dà gonfiore e senso di pesantezza. In più, nelle donne ossessionate dal peso corporeo, può rappresentare quel “peso in più” che deve essere assolutamente sconfitto prima di ogni prova-bilancia. Si cominciano quindi ad usare lassativi veri e propri, o sostanze naturali che aiutano il transito intestinale a base di erbe irritanti l’intestino (principalmente la senna, conosciuta anche come cassia, o l’aloe vera). In alternativa sono usati integratori minerali che favoriscono il transito, come il magnesio citrato in grosse quantità. 
Ebbene, che cosa accade in questi casi?
1. L’intestino si abitua a funzionare solo in virtù di questi aiuti, che diventano via via sempre più indispensabili, in un circolo vizioso senza fine.
2. I lassativi (o le sostanze ad azione lassativa) agiscono richiamando acqua al colon e scombinando la flora batterica intestinale, avendo come risposta di rebound gonfiore e sensazione di aria nella pancia.
3. Alcuni lassativi peggiorano il quadro di leaky gut, perpetuando i sintomi di intestino irritabile.
4. Questa conseguenza è un po’ più complessa da capire, quindi seguite il mio ragionamento: dovete immaginare il nostro intestino come se fosse suddiviso in tre sezioni. Un transito intestinale regolare permette di eliminare l’ultimo tratto, che bene o male raccoglie le scorie risalenti ai 2-3 giorni precedenti. Un lassativo, invece, svuota anche il primo e il secondo tratto. Dunque, prima che le scorie (fibra) di oggi raggiunga nuovamente l’ultima porzione di intestino passeranno altri 2-3 giorni: è normalissimo che dopo l’uso di un lassativo non ci si scarichi per 2-3 giorni! Moltissime persone non lo sanno, e -pensando nuovamente che la causa sia la stitichezza ostinata- usano nuovamente il lassativo a distanza di meno di 48-36 ore dall’ultima somministrazione. Come è intuitivo, questa pratica è controproducente e pericolosa.

Flora intestinale: un equilibrio sottile
Flora intestinale: un equilibrio sottile

Dunque, in sintesi. Se soffrite di colon irritabile con prevalenza di stitichezza non usate lassativi nel primo periodo di dieta low-FODMAP. Potete avantaggiarvi con l’integrazione di magnesio citrato, ma non in quantità tali da essere lassative: può bastare un cucchiaino al giorno. Portate pazienza e fate in modo che il vostro intestino ricominci pian piano a funzionare da solo. Ricordate che una buona quantità di grassi da olio extravergine d’oliva è fondamentale a favorire il transito, lenire l’infiammazione, ammorbidire le feci e favorire il ripristino di una corretta motilità peristaltica.

In ogni caso, se i sintomi da IBS non scompaiono con una dieta low-FODMAPs, chiedete il consulto di un bravo gastroenterologo che conosca questo protocollo, e sia in grado di fare accertamenti idonei e approfonditi.

Bibliografia

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