Lo stress è il nemico numero uno degli ormoni: l’ho scritto varie volte, ma una pubblicazione scientifica letta recentemente mi permette oggi di spiegarvi in modo più preciso come stanno le cose.

La maggior parte delle donne che soffrono di amenorrea o di cicli anovulatori ha una diagnosi di cosiddetto ipogonadismo ipotalamico funzionale: questa complessa terminologia medica può essere spiegata analizzando le singole parole.

Ipogonadismo: “inadeguata produzione di ormoni sessuali”

Ipotalamico: “l’inadeguata produzione ha sede nell’ipotalamo” (un centro cerebrale).
Funzionale: “non ci sono cause organiche al problema, ovvero non ci sono tumori o adenomi che premono sull’ipotalamo e ne causano un cattivo funzionamento”.
La domanda che sorge spontanea è: se non ci sono cause organiche, perché l’ipotalamo comincia a funzionare male?

Lo stress psicofisico è la prima causa di ipogonadismo ipotalamico funzionale.

Questa sindrome può presentarsi in diversi modi. Nell’uomo causa oligoastenospermia (una diminuzione della conta spermatica con minore motilità degli spermatozoi e presenza di forme inadeguate al concepimento).
Nella donna possiamo avere diverse problematiche del ciclo mestruale:
– Polimenorrea (ciclo inferiore ai 24 giorni)
– Eumenorrea con insufficiente fase luteale (il ciclo è regolare e l’ovulazione avviene, ma dall’ovulazione al ciclo passano meno di 14 giorni o si presentano continuamente perdite di sangue)
– Anovulazione (cicli regolari ma non ovulatori)
– Oligomenorrea (scomparsa del ciclo per più di 60 giorni ma meno di 6 mesi)
– Amenorrea (scomparsa del ciclo per più di 6 mesi).

L’amenorrea causata dallo stress viene definita amenorrea ipotalamica funzionale: colpisce circa il 5% delle donne fertili. Altri problemi della fertilità dovuti all’ipogonadismo ipotalamico colpiscono fino al 22% delle donne in età fertile, ma il dato potrebbe essere addirittura sottostimato.
Sono percentuali seriamente preoccupanti, soprattutto se pensiamo che i ricercatori credono che nella maggior parte dei casi i fattori di stress causanti il problema sono creati e perpetuati dalla donna stessa, in risposta a un senso di insoddisfazione, impotenza o inadeguatezza nei confronti di sé stessa.
Può capitare che l’ipogonadismo ipotalamico nelle sue diverse forme sia causato da eventi traumatici come un lutto o un abuso sessuale (la cosiddetta reazione post traumatica da stress); tuttavia, è molto più frequente che le cause di stress abbiano a che fare con eccessivo esercizio fisico, introito calorico non regolare (eccessive restrizioni alimentari, spesso intermezzate da binge e abbuffate), desiderio di perfezionismo, pensieri ossessivi cronici verso il proprio corpo e verso il cibo (pensare costantemente a cosa e quanto mangiare, come organizzare le cene fuori con amici, come concedersi un dolce compensando da qualche altra parte, ricerche ossessive della “dieta perfetta”, morbosità nella lettura di foodblog o nella visione di food-show, ore passate a valutare i propri difetti allo specchio…).

Come può lo stress agire sull’equilibrio sessuale?
Dovete pensare al nostro sistema endocrino come a un sistema stradale con diversi punti di interconnessione.

I collegamenti tra i centri nervosi ed endocrini sono chiamati “assi”. In relazione alla produzione di ormoni sessuali a noi interessa:
– L’asse che collega sistema limbico, ipotalamo, ghiandola pituitaria e ghiandole surrenali (che producono cortisolo, ormone dello stress).
– L’asse che collega ipotalamo, ghiandola pituitaria e tiroide (che presiede il metabolismo).
– L’asse che collega ipotalamo, ghiandola pituitaria e gonadi (che producono ormoni sessuali).
Quando uno degli assi risulta sbilanciato, anche gli altri ne subiscono le conseguenze. E’ come se un casello dell’autostrada andasse in tilt, causando ingorghi anche in altre uscite. 
Se l’ipotalamo risente delle influenze di ghiandole surrenali e tiroide si indebolisce e comincerà a trasmettere informazioni parimenti deboli alle gonadi. In altre parole: in una condizione di stress le ghiandole surrenali iniziano a produrre cortisolo, che influenza l’ipotalamo a cui le ghiandole sono collegate; se contemporaneamente la tiroide inizia a lavorare meno a causa di una dieta restrittiva abbiamo una seconda influenza deleteria sull’ipotalamo. Ne consegue che quest’ipotalamo indebolito comincerà a stimolare di meno le gonadi, e di conseguenza risulta compromessa la produzione di ormoni sessuali.

E’ interessante notare che anche l’asse intestino-cervello è in grado di comunicare con i neuroni ipotalamici: ebbene, ecco perché si dice che “l’intestino è il nostro secondo cervello”, e che la salute intestinale è di centrale importanza nella salute del nostro sistema nervoso centrale. Riferendoci alla fertilità femminile, è possibile dire che una disbiosi intestinale possa essere un fattore concorrenziale all’ipofertilità: non l’unico, non il più importante, ma sicuramente da tenere in considerazione.

Due parole sul GnRH
L’ipotalamo è responsabile della produzione pulsatile di GnRH, un ormone che stimola la ghiandola pituitaria a produrre FSH e LH; molte donne alla ricerca di un bimbo conoscono bene questi due ormoni, poiché vengono spesso fatti testare negli esami del sangue per valutare se ci siano sbilanci tali da inibire l’ovulazione. L’effetto di questi due ormoni, infatti, è quello di stimolare le ovaie a produrre estrogeni e progesterone, garantendo la continuità mestruale. Nello specifico LH agisce sull’ovulazione.
Una diminuzione del GnRH ipotalamico causa una minor produzione di FSH e LH: non sono più sufficienti ad essere uno stimolo adatto alla produzione di ormoni ovarici. E’ come se una lampadina fosse quasi scarica e facesse una luce debolissima, non sufficiente a illuminare la stanza.

La produzione di GnRH è pulsatile: ne vengono prodotte piccole quantità “a impulsi”. Guardate lo schema che mi lascio per capire cosa intendo.

Alimentazione in equilibrio - Amenorrea

E’ proprio la pulsatilità di produzione ad essere la chiave delle problematiche di ipogonadismo ipotalamico: a seconda di come viene disregolata la pulsatilità non avremo un’unica manifestazione, ma diverse (da polimenorrea ad amenorrea, da oligomenorrea a cicli anovulatori…).
La disregolazione della produzione di GnRH avviene ad opera di diversi agenti:
– CRH, un fattore coinvolto nei meccanismi di risposta allo stress.
– Beta-endorfine, che nello specifico vengono prodotte in risposta all’attività fisica.
– Dopamina, un neurotrasmettitore coinvolto in decine di processi nervosi.
– Vasopressina, che ha un ruolo nel controllo dell’omeostasi, del mantenimento della temperatura corporea e interviene nei processi di apprendimento e memoria.
– NPY, un ormone che ha l’effetto di aumentare l’appetito in risposta alla restrizione calorica.
Tutti questi fattori sono indispensabili a mantenere il nostro corpo in equilibrio: il problema avviene quando i loro valori aumentano o diminuiscono fortemente; come potete intuire leggendo delle loro funzioni, una secrezione inadeguata avviene in caso di diete restrittive, stress psicofisico, eccessiva attività fisica.

I singoli fattori causativi hanno un effetto cumulativo: se il fattore di stress fosse solo uno, difficilmente causerebbe problemi nella produzione di GnRH; quando invece sono tanti contemporaneamente, e magari quando ciascuno di essi è particolarmente intenso, la secrezione ipotalamica è seriamente a rischio. I livelli di stress possono essere testati analizzando la produzione di cortisolo (effettuabile attraverso test salivare: gli esami ematici dicono poco o nulla); è stato riscontrato che la compromissione ovarica era direttamente proporzionale al cortisolo secreto.

La terapia
Lo studio che vi porto come bibliografia prende in considerazione anche l’aspetto terapeutico: viene più volte ribadita l’importanza di non considerare mai l’ipogonadismo ipotalamico come una semplice carenza ormonale causata da problemi nella produzione pulsatile di GnRH, ma di tenere sempre in considerazione la causa stressogena. Se il problema fosse “solo” nella produzione di GnRH sarebbe sufficiente fare una cura ormonale adeguata per ripristinare la funzionalità dell’asse endocrino compromesso, ma purtroppo la soluzione non è così semplice: la terapia deve agire su più fronti contemporaneamente, concentrandosi in particolare sul sensibilizzare la paziente a de-stressarsi. La terapia farmacologica deve essere vista come uno dei punti cardine della terapia, non come l’unica soluzione: la paziente deve anche essere sostenuta sotto l’aspetto psicologico e alimentare.

Terapia farmacologica
Generalmente la scelta di medici, endocrinologi e ginecologi è quella di somministrare la terapia pulsatile di GnRH o di gonadotropine per poter indurre il ciclo mestruale. Nel caso in cui la paziente con cicli anovulatori o in amenorrea stesse cercando una gravidanza viene utilizzato il clomifene citrato per indurre l’ovulazione e permettere la fecondazione.
In caso di ipogonadismo ipotalamico non è detto che queste cure, perfettamente efficaci in altre situazioni, permettano di raggiungere il risultato sperato: molto spesso può capitare che l’ipotalamo non sia responsivo, e che dunque il ciclo non torni, o che torni ma che sia anovulatorio, o ancora che scompaia nuovamente una volta che viene sospesa la cura.
Altre volte viene consigliata la terapia ormonale sostitutiva (categoria di cui fa parte anche la pillola anticoncezionale): anche in questo caso non si può essere certi del risultato. Anche qualora il ciclo tornasse, non va dimenticato che la somministrazione esogena di ormoni induce un “falso ciclo”: nel momento in cui la terapia viene sospesa il problema si ripresenta. Inoltre gli estrogeni chimici non permettono di avere un’influenza positiva sulle ossa e non offrono cardioprotezione: questa osservazione dovrebbe essere di primaria rilevanza, dal momento che l’osteopenia e i problemi circolatori sono tra i rischi maggiori associati all’amenorrea. Se si “risolve” con la pillola, in realtà non si sta facendo molto per preservare la salute di ossa e sistema cardiocircolatorio.

Terapie complementari
I ricercatori sottolineano che la priorità nel trattamento dell’ipogonadismo ipotalamico è mirata a lavorare sui fattori di stress, molto più che la sostituzione farmacologica degli ormoni carenziali. 
I livelli su cui si deve lavorare sono almeno tre: tecniche di gestione dello stress, alimentazione adeguata, sport adeguato.
Sull’alimentazione scriverò settimana prossima un articolo a parte.
Lo sport “adeguato” è da studiare in base alla manifestazione clinica in esame: si tratta di un’amenorrea ipotalamica? O di cicli anovulatori? O di fase luteale debole? In alcuni casi (in particolare in amenorrea) si consiglia di sospendere completamente qualsiasi tipo di sport, se non blande passeggiate o attività in acqua: questo purtroppo può gettare nello sconforto una donna insoddisfatta del proprio corpo, che trova nell’attività fisica una valvola di sfogo. A questo proposito può essere interessante sottolineare che spesso lo sport è meramente focalizzato a “bruciare calorie”: non c’è alcun criterio nello strutturare l’allenamento, non c’è consapevolezza che l’esercizio fisico per essere efficace deve essere “scientifico”. Sono tante, troppe, le donne che credono che “più brucio, più dimagrisco”, senza in realtà avere alcun riscontro positivo sull’immagine corporea, cosa che alimenta ulteriormente l’ossessione. Sedute prolungate di sport, ansia nel tentare di far quadrare gli impegni con le sessioni di allenamento, informazioni reperite qua e là ma mal interpretate… Tutto questo sta alla base della degenerazione dello sport in un’attività stressogena e futile. 
Non va tuttavia dimenticato che ad essere soggette ad amenorrea ipotalamica sono anche molte atlete agoniste, che dunque fanno sport “propriamente detto” (finalizzato alla performance atletica, e dunque studiato per essa); nel caso delle atlete i fattori stressogeni in gioco sono dovuti all’ansia della prestazione e agli allenamenti massacranti con recupero inadeguato (a cui si somma spesso dieta inadeguata, pressioni psicologiche esterne, e talvolta rapporto conflittuale con il proprio corpo).
Naturalmente non è pensabile suggerire ad una ragazza ossessionata dall’attività fisica di interromperla di punto in bianco: la sua scala di priorità risulta sfalsata dalle ossessioni fisiche e alimentari, e sarà per lei ben difficile capire quanto sia importante ridimensionare lo sport, e quali siano i rischi di salute connessi ad amenorrea. A volte tale consapevolezza sopraggiunge solo quando nella scala di priorità inizia ad affacciarsi la paura di non riuscire ad avere un bambino a causa dell’amenorrea stessa (o di altri disturbi del ciclo): tale paura degenera facilmente in un ulteriore fattore di stress.

Terapia psicologica

Arriviamo quindi alla conclusione di questo lungo articolo: se la cura farmacologica e le imposizioni sportivo-alimentari non vengono affiancate da un percorso psicologico, ogni sforzo potrebbe essere vano. La figura dello psicologo è il cardine della terapia per ipogonadismo ipotalamico: solo grazie ad una guida in grado di indirizzare verso la massima consapevolezza del Sé è possibile individuare e superare atteggiamenti e pensieri disfunzionali. La terapia d’elezione è quella cognitivo-compartamentale, benché non sia l’unica a disposizione del terapeuta, che spesso affianca anche insegnamenti di gestione dello stress, training autogeno e mindfulness. 
La terapia psicologica non deve essere confusa né sostituita con la terapia psichiatrica farmacologica, che, su un ipogonadismo ipotalamico, non farebbe altro che insabbiare il problema di base: vale a dire lo stress e i pensieri disfunzionali che ne derivano.

Se soffrite di amenorrea ipotalamica, cicli anovulatori non dipendenti da PCOS o iperandrogenismo, se il vostro ciclo è irregolare e ammettete che ci sia una forte componente stressogena, fermatevi.
Fermatevi e fatevi aiutare, lavorate sul modo in cui affrontate i pensieri disfunzionali, evitate fattori di stress aggiuntivi ad una già stressante quotidianità lavorativa, cercate un aiuto per allontanare i pensieri ossessivi; cercate un sostegno psicologico in primis, e chiedete aiuto anche per far sì che la vostra alimentazione sia adeguata al problema ormonale (cosa di cui parlerò nel prossimo articolo in riferimento ad amenorrea ipotalamica).

Bibliografia
– S.L.Berga, T.L.Loucks – The diagnosis and treatmeant of stress induced anovulation – Minerva Ginecol.2005 Feb;57(1):45-54